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1. 개요
류마티스 관절염은 관절뿐만 아니라 여러 조직에 염증(의학적으로 병균에 의해 조직이 반응하는 것을 포함하여 어떤 원인에 의해 조직이 비정상적인 반응을 나타내는 것을 광범위하게 모두 염증이라고 부릅니다.
따라서 연한 조직은 염증이 있으면 붓게됨)을 일으키는 가장 흔한 염증성 질병이며 남자보다는 여자에게서 3-4배 많으며 어느 연령에서도 일어날 수 있지만 30-50세가 가장 많습니다.
류마티스관절염은 온 몸의 관절중 아무곳이나 염증을 일으킬 수 있는데 다른 부위에 비해 손목관절과 손이 가장 흔하게 발생됩니다. 나타나는 증상은 사람마다 모두 다르지만 한 개 또는 몇 개의 관절이 붓고 아프며 손가락의 끝관절보다는 중간관절이나 첫째관절(중수지간관절)에 염증을 일으킵니다.
아침에 일어나면 손이 끝까지 쥐어지지 않을 정도로 뻑뻑하며, 정도의 차이는 있지만 양쪽손이 똑같이 아프며 무릎, 발목, 어깨 및 팔꿈치관절도 일부 같이 통증을 동반할 수 있습니다. 중년이후의 환자는 초기의 증상이 퇴행성관절염과 유사합니다. 류마티스관절염은 만성적인 질병입니다.
단시간내에 낫거나 끝나는 것이 아니고 평생에 걸쳐 천천히 진행하는 병입니다. 물론 10대나 20대에 발병하는 경우 1-2년내에 모든 관절이 급속히 거의 완전히 파괴되는 수도 있지만 대부분은 수년 수십년에 걸쳐 진행되며 현재까지는 완전치유 되지 않는 병입니다.
최근에 면역억제약물이 다양해지면서 일부 환자에서는 약을 몇 달에서 수년동안 끊어도 될정도로 병의 진행이 멈추는 수도 있지만 이 경우도 완전히 나은 것은 아닙니다. 따라서 치료에 있어서는 환자와 그 가족들이 병의 원인과 특징을 잘 이해하시어 치료를 꾸준히 해나가시는 것이 가장 최선입니다.
2. 동의어
3. 정의
자가면역체제의 이상에 의해 관절이나 힘줄(힘줄)을 싸고있는 활액막에 염증이 발생되는 질병입니다.
4. 증상
초기에는 손목관절이나 손가락의 관절이 붓고 아프며 심하면 벌겋게 붓기도 합니다. 손가락의 관절은 끝관절(원위지간관절)보다는 첫째째(중수지간관절)나 중간관절(근위지간관절)에서 나타납니다. 손목은 손등으로 부으면서 움직일 수가 없을 정도로 통증이 오며 어떤날은 더 아프고 어떤날은 덜아픈 식으로 주기를 나타내기도 합니다.
손목에서 드물게는 손등보다는 손바닥쪽으로 더 붓는 경우도 있습니다. 몇 달 또는 몇 년이 지나면 어느정도 병이 진행되어 지면 겉으로 보아도 손과 손목이 변해 있게 됩니다. 손목은 손등에서 새끼손가락(소지)쪽으로 척골의 끝부분인 척골두(척골머리)가 손등 쪽으로 튀어나오고 손목을 완전히 구부리고 펴는 것이 일부 되지 않습니다.
가끔씩 부었다 빠졌다 하는 것이 반복되고 그 때마다 통증을 느끼게 되지만 항상 어느정도는 부어있게 됩니다. 손가락은 엄지와 나머지 손가락의 관절이 항상 부어있는 것처럼 부풀어 있고 일부는 약간씩 삐뚤어 지기도 하며 완전히 구부리거나 펴지 못하게 됩니다.
조그만 것은 잡거나 글씨 쓰거나 하는 예민한 동작이 잘 되지 않습니다. 또 이때쯤이면 어깨와 팔꿈치도 부으면서 통증도 오고 일부 완전하게 움직여지지 않게 됩니다. 말기란 더 이상 관절이 파괴될 것이 없는 상황까지 진행한 것을 의미합니다.
말기에 다가갈수록 손목에서는 척골두가 튀어나온 것이 심하게 되고 처음에는 누르면 쑥쑥 들어가다가 더 진행되면 튀어나온채로 고정되며 손목이 거의 움직이지 않게 됩니다. 그러나 손목은 붓기가 빠지면서 오히려 통증은 줄어들게 됩니다.
이때 손목의 등쪽으로 지나는 힘줄중의 일부가 끊어져 손가락중 소지, 환지(넷째 손가락), 중지(셋째 손가락, 가운데 손가락)의 순서로 손가락이 완전히 펴지지 않게 되기도 합니다.(사진)
손가락은 첫째관절에서 관절이 탈구되어 주먹쥘 때 튀어나오는 중수골두(중수골머리)가 더튀어나오며 손가락이 마치 짧아진 것처럼 보이고 손가락이 전반적으로 소지쪽으로 휘어지게 됩니다.
손가락의 마디는 중간관절이 구부러지고 끝관절이 뒤로 젖혀지게 되는 단추구멍변형과 중간관절이 뒤로 젖혀지면서 끝관절이 구부러지는 거위목변형이 나타나면서(그림) 더 진행하면 손가락의 관절이 거의 움직이지 않게 됩니다.
육안으로 보아도 손의 심한데 실제 환자는 그 변형에 비해 손을 잘 사용하고 있는 것을 보게 되지만 말기로 갈수록 자신의 위생관리(목욕, 화장실 뒷처리, 세수, 화장, 머리손질)마저 못하는 등의 상상할 수 없는 어려움을 겪게됩니다.
5. 원인,병태 생리
원인은 완전하게 밝혀진 상태는 아니지만 환경적인 것과 유전적인 것이 복합적으로 관여하는 것으로 알려져 있습니다. 이런 요인에 의해 자신의 활액막에 대해 자신의 백혈구가 비정상적으로 반응하여 염증을 일키는 것입니다.
쉽게 말씀드리자면 우리는 태생기에 자신의 세포를 인식하게 되어 출생후에 우리몸에 침투하는 이물질(균이나 조직)과 자신의 세포를 구분하여 이물질에만 공격하여 염증을 일으키는데 이러한 것을 자가면역체제라고 합니다.
그런데 류마티스 관절염은 이런 체계에 문제가 생겨 관절과 힘줄을 싸고 있는 활액막을 이물질로 오인하고 염증반응을 일으키는 것입니다.
류마티스관절염의 초기에는 관절면을 이루고 있는 연골의 파괴가 가장 중요한 병적 진행의 역할을 하는 것으로 되어 있는데 연골이 얇아지는 것은 활액막의 침식작용(녹여내는 것)에 의한 것이 아니고 백혈구에서 나오는 유리산소와 효소가 관절강내에 있기 때문이며 이 물질들은 또한 새로운 연골의 생성을 저지하기도 합니다.
활액막의 염증에의해 발생되는 활액막의 증식은 류마티스 관절염의 병적진행에 기본적인 원인이 됩니다. 증식되어진(비후된) 활액막은 관절주위의 뼈조직에 혈액순환을 위해 있는 혈관들을 따라 뼈에 침투하여 뼈침식을 일으키기도 합니다.
따라서 관절 주위의 뼈는 심하면 깊게 패이거나 골극(가시 같이 뾰족 튀어나온 뼈)을 형성하여 주위를 지나는 힘줄에 마찰을 일으켜 힘줄을 끊기도(건파열) 합니다. 척골두에 뼈침식에 의한 골극형성으로 소지,환지, 중지로 가는 신전건(손가락을 펴게하는 힘줄)의 파열이 대표적인 예입니다.
한편 활액막의 염증으로 활액막이 많이 부풀어 증식되었을 땐 그 자체가 덩어리로 관절 안에서 팽창하게 되어 관절을 안정시키고 있는 인대가 늘어나 있다가 치료가 되거나 시일이 지나 저절로 가라 앉으면 관절안의 활액막의 부피가 줄어듬에 따라 상대적으로 인대는 느슨해져 관절은 불안정해집니다.
이같이 불안정해진 관절에 관절을 움직이는 근육들의 힘에 의해 관절은 탈구나 탈구에 가까운 아탈구가 일어나게 됩니다. 한편 관절염이 계속 진행되면 관절의 연골이 모두 파괴되어 관절이 움직이지 않게 되는데 따라서 관절이 탈구되어 있으면 그대로 굳어버리게 되어 변형을 나타내게 됩니다.
6. 진단
진단은 혈액검사(피검사)소견이나 방사선 사진소견 또는 진찰소견중 어느 한가지의 결과만으로 내리는 것이 아니고, 다음의 7가지 조항중 4개이상을 적어도 6주이상을 나타낼 때 류마티스 관절염이라고 합니다.
아침에 적어도 1시간 이상 손이나 다른 관절이 뻣뻣할 때
적어도 3가지 이상의 관절에 증상을 나타낼 때
손이나 손가락에 증상을 나타낼 때
왼쪽과 오른쪽의 관절들이 대칭적으로 같이 증상을 나타낼 때
손등이나 팔꿈치 뒤쪽등에 류마티스 결절(피부 바로 밑에서 만져지는 비교적 동그란 지름 약 2-4Cm 살덩어리)이 나타날 때
혈액검사에서 류마티스인자가 양성일 때
방사선사진상에서 손과 손목관절에 류마티스 관절염의 특징적인 소견을 보일 때
7. 경과,예후
경과와 예후도 개개인에 따라 서로 다르기 때문에 한마디로 표현할 수없습니다만 이 질병은 만성질환으로서 완전치유되지 않으며 약물치료에 의해 관절염의 증세 가 완전히 가라 앉아 수개월에서 수년간 약복용을 중단하는 환자에서부터 약물치료에도 불구하고 증세가 나아지지 않고 계속 빠르게 진행하는 환자까지 다양한 양상을 나타냅니다.
8. 합병증
관절의 강직(굳어서 움직이지 않는 상태)과 변형(탈구나 뒤틀림등과 같이 비정상적인 것)을 일으켜 관절의 기능을 상실하게 됩니다.
9. 치료
근래에 이르러 관절의 해부학적인 지식의 발전으로 생역학적인 정상관절의 움직임을 이해하게 됨에 따라 류마티스에 의해 진행되는 관절의 기계적인 변형 과정과 그 이유를 좀더 자세히 알게 되었습니다. 그에 따라서 변형을 예방하거나 변형에 의해 소실된 기능의 일부를 복구시키는 것이 가능해졌습니다.
또한 약물치료에서도 면역억제약물 선택의 폭이 넓어지고 다양한 방법들로 인해 치료 결과가 두드러지게 향상되었습니다.(약물치료에 관해서는 류마티스 클리닉을 참조하십시오) 수술적 치료의 목표는 정상적인 관절기능의 재힘줄에 있는 것이 아니며 다만 현재의 상태를 좀더 개선시키는데 지나지 않습니다.
수술하는 목적 중에서 중요한 사항으로는 첫째 통증을 감소시키고, 둘째 기능을 좋아지게 하고, 셋째 질병의 진행속도를 늦추는 것, 넷째 미용상으로 정상적인 모습에 가깝게 하는 것 등입니다. 수술은 약물치료에도 불구하고 관절이 주기적으로 부으면서 통증을 나타낼 때 우선적으로 고려해야 하는 것이 제일 중요합니다.
수술방법으로는 관절을 고정하는 방법이나 관절 성형하는 방법으로서 통증을 감소 시킬 수 있고 관절활액막을 제거하거나 힘줄활액막을 제거하는 것으로도 일부 좋아지기도 합니다.
기능의 개선은 불안정한 관절을 안정시킨다든지 관절의 변형을 교정하는 것을 의미하며 수술기법상의 문제이기도 하지만 손가락의 첫째관절(중수지간관절)의 인공관절로 바꾸어 주는 수술도 관절운동범위가 개선 되는 것중 하나입니다.
그러나 수술적 치료로서 얻기 힘든 것은 정상적인 관절운동범위와, 손의 미세한 동작, 약해진 손 힘의 증가 등입니다. 질병의 진행을 늦추는 것으로는 단순한 관절활액막제거수술과 관절인대성형술등이 있는데 인공관절로 바꾸어 주는 수술을 하기에는 아직 관절의 파괴가 심하지 않을 때 해볼 수 있는 방법중의 하나입니다.
미용적인 개선은 앞서 언급한 수술 목적을 시행하는 경우 대부분 미용적인 것을 고려하여 수술하므로 조금이라도 나아지는 것으로 여자 환자에서는 개인적으로 가장 중요한 수술받는 이유가 되기도 합니다.
상지에서 주요 관절인 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절) 및 손목관절은 대부분 같이 동반되는데, 주관절 류마티스 관절염 환자에서 약 90%는 손 및 손목관절을, 약 80%에서는 견관절에 침범을 나타냅니다.
일반적으로 환자는 어느 한 관절의 기능이 모자라는 것을 다른 관절의 기능으로 해결하려는 동작을 취하게 되는데 이를테면 손목에서 손바닥이 아래로 향하게 회전이 안되면 견관절을 벌이는 동작(외전)을 하게되며 주관절의 구부러지지 않아 손에 있는 것을 입으로 가져가지 못하면 이를 위해 목을 앞으로 구부리게 됩니다.
따라서 상지 관절의 어느 한 관절의 변형이나 통증을 호소하여 내원하였을 때 한 관절만을 생각하지 말고 주위의 관절들 모두 포함시켜 상지 전체의 기능적인 문제, 병을 앓았던 기간, 통증의 차이 등을 고려하여 수술적 치료와 그 방법을 결정하게 됩니다.
수술 전에는 비스테로이드소염제(NSAID)는 수술전 7-10일전에 끊어야 하며, 무릅관절을 인공관절로 바꾸는 수술과 같이 비교적 수술부위가 크고 감염의 가능성이 있는 경우에는 창상 치유를 도와주기 위해 수술전후로 2주간은 methotrexate(MTX)의 복용을 중지하는 것이 필요합니다.
최근 적어도 3개월 정도 스테로이드를 복용한 경우에는 수술전 스트레스 용량만큼 복용하는 것을 고려합니다. 그 외에 항말라리아제제, 금(gold)제제, D-penicillamine, azathioprine등은 수술과는 관계없습니다. 수술방법은 일반적으로 힘줄과 관련된 것과 관절과 관련된 것으로 크게 나눌 수 있습니다(표1).
힘줄과 관련된 것중 가장 흔한 것으로는 힘줄활액막제거술이며 그 적응증으로는 3-6개월 이상 적절한 약물치료를 하고 있음에도 불구하고 지속적인 힘줄활액막에 염증이 있거나, 약물치료에도 호전을 나타내지 않으면서 힘줄활액막 부위에 지속적인 통증과 압통이 있는 경우입니다.
손가락의 굴곡하고 펴는 힘줄 모두가 대상이 되고 주로 손목관절 등쪽(배측)과 손바닥쪽(수장측) 손가락의 손바닥쪽이 해당됩니다. 그 외 힘줄관련수술로서 힘줄파열이 있는 경우 힘줄봉합, 힘줄이식 및 힘줄전이술이 있습니다.
관절관련 수술로는 관절내 비후된 활액막을 제거하는 수술인 활액막제거술이 있는데 모든 관절관련수술시 병행해서 시행하며, 힘줄활액막제거술의 적응증과 마찬가지로 적절한 약물치료에 개선되지 않는 경우에 단독적으로 시행할 수 있습니다.
손목관절이나 수지관절은 그 크기가 작고 조밀하여 무릅관절에서와 같이 간편하게 관절경을 사용할 수 없으며 모두 관절을 개방하여 시행하지만 최근 일부 대학병원에서는 손목관절에서도 시행하고 있습니다.
그 외 관절 성형술과 관절고정술이 있는데 관절파괴가 심한 경우에 시행하는 것으로 인공관절을 삽입하면 관절 운동을 얻을 수 있는 장점이 있으나 단점으로는 관절이 불안정 해질 수 있고 인공관절의 마모되는 부분은 주기적으로 교환해주어야 하는 불편이 있습니다.
관절을 고정하는 경우는 관절의 움직임은 없는 반면 안정적이므로 무거운 것을 들거나 힘이 필요한 운동이 가능해지는 장점이 있어 환자의 직업, 연령, 및 욕구에 따라 의사와 의논하여 결정하게 됩니다.
손 및 손목관절에 전반적인 관절파괴가 심한 환자에서도 과거 수년 이상의 기간동안 서서히 진행되어 왔기 때문에 환자가 자신의 조금씩 변하는 관절변형에 적응되어 있어 내원당시 방사선상 나타난 심한 파괴양상에도 불구하고 퇴행성관절염의 환자에 비해 그 기능이 일부 보존되어 있고 통증을 크게 호소하지 않으며 현상태에 대해 개선의 욕구가 별로 없는 환자들이 많습니다.
그런데 이러한 환자들이 주위의 다른 환자의 무조건 좋아진다는 말만 듣고 수술을 받는 경우 수술 전후로 달라진 것이 별로 없으므로 환자들이 그 결과에 대해 실망하게 될 수도 있습니다.
또한 수술 결정은 마치 요리책을 보듯이 정해진 방법을 따라하는 것이 아니며 환자 각 개인마다의 특징적인 변형과 환자의 요구나 증세에 따라 환자가 수술로서 얻을 수 있는 것과 잃어버리는 것, 가능한 것과 불가능한 것에 대한 의사와 충분한 논의 후에 특히 의사에 대한 신뢰감이 있은 다음에 결정하는 것이 바람직합니다.
표. 류마티스 관절염환자의 일반적인 수술방법들
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I. 힘줄관련수술
힘줄활액막제거술
힘줄재건술 - 힘줄봉합술, 힘줄이식술, 힘줄전이술, 힘줄이동관련수술
II. 관절관련수술
관절성형술- 인공관절 치환술, 관절 일부제거성형술
관절고정술
활액막제거술
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10. 예방법
특별한 예방법은 없지만 관절이 많이 부어올라 통증이 있는 경우는 심할수록 움직이지 말고 보호해야하고 열이나면 얼음찜질을 하는 것이 좋습니다.
이러한 시기가 지나면 평소에 관절을 적당히 무리하지 않게 사용하여 관절을 파손시키지 않으면서도 관절이 굳지 않게 해야 합니다. 운동도 뛰는 것보다는 걷는것, 에어로빅보다는 수영과 같이 체중이 관절에 충격을 덜 주는 것일수록 바람직합니다.
환자는 매일 일상생활에서 고통을 느끼고 힘들지만 가족들에게 엄마와 아내가 되려고 노력하는데 가족들은 겉으로 보아 큰 문제같아 보이지도 않으면서 몇 년이상 계속 다른집 엄마나 아내처럼 못하는 것에 대해 이해를 못 할수도 있습니다.
옛 속담에 '긴 병에 효자 없다'는 말처럼 가족들간에 서로 아끼는 사랑마져 없이 쓸쓸한 분위기에 빠져들기 쉽습니다. 이렇게 되면 환자는 엎친데 덮친 격으로 자포자기하게 되며 따라서 치료도 제대로 안되어 더욱 증세가 악화되고 집안은 더욱 어려워지는 악순환을 밟게 됩니다.
이를 극복하기 위해서는 환자자신이 질병과 자신의 상태에 관하여 많은 지식을 갖어야 하며 이런 시도로서 류마티스에 관한 책을 읽고 자신의 상태에 관해 기회를 만들어서라도 담당의사에게 자세히 물어봐야 합니다.
자신이 먹는 약이 언제 어떻게 무엇 때문에 바뀌었고 지금 먹는 약이 무슨 종류이며 어떤 부작용이 있을 수 있는지 방사선의 사진상 어떠했고 어떤 증세가 있을 때 수술적인 도움이 가능한지 등을 알고 있을수록 적극적인 치료가 됩니다. 장기간 치료받는 것이므로 병원을 옮기어도 치료가 중단되거나 시행착오를 일으키지 않게 됩니다.
또한 가족들이 알아서 병자인 나를 이해해 주겠지 하고 기다리지 말고 자신이 읽은 질병에 관한 책을 남편과 자녀에게도 알리어 자신의 어려움을 함께 이해할 수 있도록 적극적인 노력을 하고 병원에 내원하실 때도 혼자만 오시지말고 가끔씩 가족을 동반하여 어려움을 함께 하는 것이 가족 간의 사랑을 돈독히 하며 치료에서도 최선의 방법이라고 생각됩니다.
11. 이럴땐 의사에게
류마티스과나 정형외과에서 약물치료를 전문적으로 3-6개월 이상 받고 있는데도 몇 개이내의 관절이 부었다 가라앉았다를 반복하거나 계속 부어 있으면 수술적치료를 위해 의사와 반드시 상담해야 합니다.
그외에도 관절의 통증, 변형, 불편함이 있으면 수시로 의사와 의논해야 합니다.
12. 제목없음
13. 제목없음
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손 및 손목관절의 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis in wrist and hand)